Network မှ Gap ခြွင်းချက်-အဘယ်အရာကိုသူတို့ဖြစ်ကြသည်နှင့်သူတို့အလုပ်ကဘယ်လို

အဘယ်သူမျှမအနီးအနားရှိသို့မဟုတ်အရည်အချင်းပြည့် In-network providers ရှိပါတယ်သောအခါအဘို့ကိုကူညီပါ

တစ်ဦးကကွန်ယက်ကိုကွာဟမှုခြွင်းချက်ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီများသည်၎င်းတို့၏အတွက်ကွာဟချက်များအတွက်လျော်ကြေးပေးရန်အသုံးပြုတဲ့ကိရိယာတစ်ခုဖြစ်တယ် ကွန်ယက်ကို ကန်ထရိုက်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှု၏ ပံ့ပိုးပေး ။ လည်းလက်တွေ့ကွာဟချက်ခြွင်းချက်အဖြစ်လူသိများသည့်အခါသင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံထောက်ပံ့ငွေကိုသင်ကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်, သင်ထားတဲ့ကနေကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုရရန်ခွင့်ပြုမယ့် Out-of-ကွန်ယက်ကို အောက်ပိုင်း In-ကွန်ယက်ကိုပေးဆောင်နေစဉ်အတွင်းပံ့ပိုးပေး ကုန်ကျစရိတ်ခွဲဝေမှု အခကြေးငွေ။

ဘာကွန်ယက် Gap Exception လော

သင်တစ်ဦး Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူကိုမြင်သောအခါကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်မပါဘဲ, သင်ထားတဲ့ In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးရာတွင်အသုံးပြုခဲ့လျှင်သင်ပေးဆောင်ကြမည်ဟုထက်ပိုမိုပေးဆောင်ပါလိမ့်မယ်။ သင်တစ်ဦးရှိပါက HMO သို့မဟုတ် EPO သင်သည်ကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်အရမဟုတ်လျှင်, သင့်ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ကိုသင့်ရဲ့ Out-of-network ကိုစောင့်ရှောက်မှု၏ကုန်ကျစရိတ်၏တဦးတည်း Dime ပေးဆောင်မည်မဟုတ်။ သင်တစ်ဦးရှိပါက PPO သို့မဟုတ် POS အစီအစဉ်, သင့်ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ကိုသင် Out-of-ကွန်ယက်ကိုရစောင့်ရှောက်မှုများအတွက်ပေးဆပ်ကူညီပေးပါမည်။ သို့သော်, သင့် နှုတ်ယူပြီးသား , coinsurance နှင့် copayments သင်တစ်ဦးအတွက်ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးအသုံးပြုတဲ့အခါထက်တစ် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးအသုံးပြုတဲ့အခါသိသိသာသာပိုကြီးပါလိမ့်မည်။

သင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံအနေဖြင့်ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်တောင်းခံတရားဝင်သင်မှာ Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူထံမှရစောင့်ရှောက်မှုကိုဖုံးလွှမ်းရန်အအာမခံတောင်းဆိုနေတာဖြစ်ပါတယ် In-ကွန်ယက်ကိုမှုနှုန်း ။ သင့်ရဲ့အာမခံကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်ပေးထားလျှင်သင်ကြောင်းအထူးသဖြင့် Out-of-network ကိုစောင့်ရှောက်မှုများအတွက်အနိမ့်အတွက်ကွန်ယက်ကိုနှုတ်ယူပြီးသား, copay, ဒါမှမဟုတ် coinsurance ပေးဆောင်ပါလိမ့်မယ်။

အဘယ်ကြောင့်တစ်ကွန်ယက် Gap Exception ကိုကူညီပါနိုင်သလား

ပထမဦးစွာသင်၏ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ကွန်ရက်တစ်ခုကွာဟမှုခြွင်းချက်ပေးရန်စိတ်အားထက်သန်ဖြစ်မသွားကြောင်းသတိထားပါ။ ဒါဟာသူတို့အဘို့အပိုအလုပ်ရဲ့နှင့်အဖြစ်ကောင်းစွာထိုသူတို့အဘို့စျေးကြီးဖြစ်ခြင်းတက်အဆုံးသတ်ပေလိမ့်မည်။ ကနျြးမာရေးအစီအစဉ်ကိုသင့်ရဲ့ဧရိယာထဲမှာင်သို့မဟုတ်ပံ့ပိုးပေးသင်လိုအပ်သောကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုဝန်ဆောင်မှုပေးနိုင်စွမ်းမပါလျှင်တစ်ခု In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူရှိသည်မဟုတ်ပါဘူးဆိုရင်သို့သော်, သင်ရုံဘာဖြစ်လို့လဲဆိုတော့ပိုမိုမြင့်မားကုန်ကျစရိတ်-sharing ပေးဆောင်စေရန်တရားမျှတမယ့် ကနျြးမာရေးအစီအစဉ်တစ်ခုလုံလုံလောက်လောက်ကြံ့ခိုင် provider ကကွန်ယက်ကိုမရှိပါ။

ဒီတော့အာမခံသင်ဆပ်ဖို့ရှိသင့်ထက်ပိုမိုပေးဆောင်ခြင်းမရှိဘဲတစ်ဦး Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူထံမှသင်လိုအပ်သည့်စောင့်ရှောက်မှုရရန်ခွင့်ပြုကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်ပေးရန်နိုင်ပါတယ်။

အကြောင်းပြချက်တစ်ခုအားသင်ကွန်ယက် Gap Exception Get နိုင်ပါစေ

သငျသညျအောကျပါအဟုတ်မှန်သောစကားဖြစ်၏မဟုတ်လျှင်ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်ခွင့်ပြုခံရဖို့မဖြစ်နိုင်ပါ:

1. သငျသညျတောင်းခံနေတဲ့စောင့်ရှောက်မှုတစ်မိုးအကျိုးရှိသည်နှင့်ဖြစ်ပါတယ် ဆေးပညာအလိုအပျသော ။
2. သင်တစ်ဦးကျိုးကြောင်းဆီလျော်အကွာအဝေးအတွင်းလိုအပ်သည့်ဝန်ဆောင်မှုပေးနိုင်စွမ်းမရှိ, In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးရှိပါသည်။ တစ်ခုချင်းစီကိုကနျြးမာရေးအစီအစဉ်တစ်ခုကျိုးကြောင်းဆီလျော်တဲ့အကွာအဝေးကဘာလဲဆိုတာကိုယ်နှိုက်များအတွက်သတ်မှတ်ပါတယ်။ အချို့သောကျန်းမာရေးအစီအစဉ်များမှာ, မိုင် 50 ဖြစ်လိမ့်မယ်။ အခြားသူတွေမှာ, ပိုကြီးတဲ့သို့မဟုတ်သေးငယ်အကွာအဝေးဖြစ်နိုင်ပါတယ်။

သင့်ရဲ့အခွအေနအထက်ပါလိုအပ်ချက်များကိုက်ညီခြင်းနှင့်သင်သည်သင်၏လိုအပ်ချက်များကိုအပေါငျးတို့သနှင့်တွေ့ဆုံသည့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးတည်ရှိသောင့်လျှင်, သင်ကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်အဘို့သင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီမှတောင်းဆိုစာတင်သွင်းလိမ့်မည်။ အချို့ကိစ္စများတွင်, Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသင်တို့အဘို့ဤအမှုကိုဆန္ဒရှိဖြစ်နိုင်သည်; သည်အခြားကိစ္စများတွင်, သင်ကကိုယ့်ကိုကိုယ်ပြုပါရန်ရှိသည်လိမ့်မယ်။

သငျသညျမတိုင်မီစောင့်ရှောက်မှုရဖို့ရန်ကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်အဘို့ကိုမေးသင့်ပါတယ်။ သင်ပြုစုစောင့်ရှောက်ရေးကိုဆည်းပူးင့်ပြီးနောက်တိုင်အောင်မပြောဘဲနေလျှင်သင်၏ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ကို process ပါလိမ့်မယ် ပြောဆိုချက်ကို Out-of-ကွန်ယက်ကိုအဖြစ်နှင့်သင်ပိုမိုပေးဆောင်ပါလိမ့်မယ်။

တစ်ဦးကကွန်ယက် Gap Exception သာလျှင်တစ်ခုမှာသီးခြားဝန်ဆောင်မှုမျက်နှာဖုံးများ

တစ်ဦးကကွန်ယက်ကိုကွာဟမှုခြွင်းချက်သင်ဆန္ဒရှိသည့်အချိန်တွင်မဆို, ဆန္ဒရှိသမျှဝန်ဆောင်မှုတစ်ခု Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူကိုတွေ့မြင်ရန်သင့်အားလှည်း blanche ပေးမထားဘူး။

တစ်ဦးအာမခံကွန်ယက်ကွာဟမှုချွင်းချက်ပေးထားသည့်အခါမယ့်အစား, ချွင်းချက်အများအားဖြင့်သာကန့်သတ်အချိန်ဘောင်အတွင်းမှာတစ်ဦးအထူးသဖြင့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူကပေးတဦးတည်းသီးခြားဝန်ဆောင်မှုကိုဖုံးလွှမ်း။

သင်ကသင့်ရဲ့ Exception တောင်းဆိုခြင်းများအတွက်လိုအပ်ပါလိမ့်မယ်အဘယျသို့

ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်တောင်းခံသောအခါသင်လက်မှာလိုပါလိမ့်မယ်သတင်းအချက်အလက်များလည်းပါဝင်သည်:

• အဆိုပါ CPT သို့မဟုတ် HCPCS ကုဒ် သင်လိုအပ်သည့်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုဝန်ဆောင်မှုသို့မဟုတ်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းဖော်ပြ။
• အဆိုပါ ICD-10 code ကို သင့်ရဲ့ရောဂါလက္ခဏာတွေကိုဖော်ပြ။
• အဆိုပါ Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးမယ့်ဆက်သွယ်ရန်အချက်အလက်။
• သင်မေတ္တာရပ်ခံဝန်ဆောင်မှုကိုလက်ခံရရှိရန်မျှော်လင့်ထားရသောကာလအတွင်းတစ်ဦးကရက်စွဲအကွာအဝေး။ ဥပမာအားဖြင့်, ဖေဖော်ဝါရီလ 1, 2018 ကနေဇူလိုင်လ 31, 2018 ရန်။

• ကြောင်းအထူးသဖြင့်-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသည့်ဝန်ဆောင်မှုဖျော်ဖြေနိုင်စွမ်းမဟုတ်ပါဘူးဘာကြောင့်တစ်ဦးရှင်းပြချက်နဲ့အတူသင့်ရဲ့ပထဝီဧရိယာအတွင်းတွင်တူညီသောအထူးမဆို In-network providers များ၏အမည်များ။

ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်သင်လိုအပ်သည့်ဝန်ဆောင်မှုများကိုလည်းပါဝင်သည်သေချာစေရန်, သင့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူထံမှ CPT codes တွေကို, HCPCS codes တွေကိုနှင့် ICD-10 codes တွေကိုရယူပါ။ သင်အမှန်တကယ်သေးကြောင်းဝန်ဆောင်မှုပေးနှင့်အတူရက်ချိန်းခဲ့ကြပြီမဟုတ်ဤအကြောင်းကြောင့်ခက်ခဲသည်လျှင်, သင်ရည်ညွှန်းသူဆရာဝန်လိုအပျသောအားဖြင့်သင်တို့ကိုပေးနိုင်မည်အကြောင်း ဆေးဘက် codes တွေကို ။

သင့်ရဲ့ In-ကွန်ယက်ပေးသူဒါဟာ Cut ကြမည်မဟုတ်အဘယ်ကြောင့်ရှင်းပြ

တူညီသောအထူးမဆို In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသည့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသူအဖြစ်ရှိပါတယ် အကယ်. သင်တို့အဘို့ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်တောင်းခံပါတယ်, သင် In-ကွန်ယက်ကိုအသုံးမနိုင်ပါတယ်ဘာကြောင့်သင့်ရဲ့ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီရှင်းပြဖို့လိုအပ်ပါလိမ့်မယ် ပံ့ပိုးပေးသူ။

ဒီနေရာတွင်ဥပမာတစ်ခုဖြစ်ပါတယ်။ သင်ဟာနားကိုခွဲစိတ်ကုသရန်လိုအပ်ပါသည်နှင့်ခွဲစိတ်လုပ်နေတာတစ်ခု Out-of-ကွန်ယက်ကို otolaryngologist ကိုဖုံးလွှမ်းရန်ကွန်ယက်ကွာဟမှုခြွင်းချက်တောင်းခံနေကြသည်ဆိုပါစို့။ သို့သော်, သင့်ပထဝီနယ်မြေအတွင်းတစ်ဦးအတွက်ကွန်ယက်ကို otolaryngologist ရှိပါတယ်။ အဆိုပါ In-ကွန်ယက်ကို otolaryngologist, သက်ကြီးရွယ်အိုတစ်ဦးလက်တုန်ခါရှိပြီး, အရှင်မရှိတော့ခွဲစိတ်လုပ်ဆောင်တယ်။ သင် In-ကွန်ယက်ကို otolaryngologist သင်လိုအပ်သည့်ဝန်ဆောင်မှုမပေးနိုငျပါအဘယ်ကြောင့်သင့်ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ကိုရှင်းပြအတွက်တက်ကြွသောမသိရှိပါက, သင့်တောင်းဆိုမှုကိုခံရဖို့ဖွယ်ရှိသည် ငြင်းပယ် ။

အဘယ်အရာကိုသင့်ရဲ့တောင်းဆိုမှု Denied သည် အကယ်. ပြုပါရန်

သင့်ရဲ့တောငျးဆိုခကျြကိုငွငျးပရင်တောင်အရှုံးမပေးမထားပါနဲ့။ အဘယ်ကြောင့်ထွက်ရှာရန်သင့်ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီခေါ်ဆိုပါ။ တစ်ခါတစ်ရံတောင်းဆိုမှုများကဲ့သို့သောရိုးရှင်းသောအကြောင်းပြချက်များအတွက်ငြင်းပယ်နေကြသည်:

• အဆိုပါအာမခံသည့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးမယ့်ရုံးကိုဆက်သွယ်နိုင်ခြင်းမရှိခဲ့ပေ။
• အဆိုပါအာမခံတူညီတဲ့ဝန်ဆောင်မှုပေးနိုင်စွမ်း In-network providers ရှိပါတယ်ထင်၏။
• အဆိုပါအာမခံသည်သင်၏မှန်ကန်သောလိပ်စာရှိသည်နှင့်, အရှင်သင်တို့ပြုထက် In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးဖို့ပိုမိုနီးကပ်စွာအသက်ရှင်နေထိုင်ထင်မထားဘူး။

ဤအအမှားတွေအားလုံးတက်ရှင်းလင်းနိုင်ပါသည်။ တောင်းဆိုချက်ငြင်းပယ်ခံရခဲ့သည်သင်သည်အဘယ်ကြောင့်နားလည်ပြီးတာနဲ့သင်ဆုံးဖြတ်ချက်အယူခံသို့မဟုတ်သင့်တောင်းဆိုမှုကိုခေါင်းရင်းမှနောက်ထပ်သတင်းအချက်အလက်ပါဝငျသောအမှတ်တံဆိပ်အသစ်ကတောင်းဆိုစာတင်သွင်းနိုင်ပါတယ်။