Institutional Providers များအတွက်ယူနီဖောင်းငွေတောင်းခံလွှာ Form ကို
အဆိုပါ UB-04 ယူနီဖောင်းငွေတောင်းခံပုံစံပြောဆိုချက်ကိုငွေတောင်းခံဘို့အဖွဲ့အစည်းဆိုင်ရာပံ့ပိုးပေးအသုံးပြုသောအဖြူရောင်စက္ကူစံပြောဆိုချက်ကိုပုံစံပေါ်တွင်အနီရောင်မှင်ဖြစ်ပါတယ်။ က Medicare နှင့် Medicaid ကို (CMS) အတွက်စင်တာများအားဖြင့်ဖွံ့ဖြိုးပြီးပေမဲ့, ကအားလုံးကိုအာမခံသယ်ဆောင်အသုံးပြုတဲ့စံပုံစံဖြစ်လာသည်။
အမျိုးသားဒီမိုကရေစီအဖွဲ့ချုပ် Uniform ငွေတောင်းခံလွှာကော်မတီနှင့်အမေရိကန်ဆေးရုံအစည်းအရုံးဒီဇိုင်းနှင့်တရားဝင် UB-04 အီလက်ထရောနစ်ဒေတာများသတ်မှတ်မည်များအတွက်သတ်မှတ်ချက်များကိုပြုပြင်မွမ်းမံ။
သူတို့ဟာ UB-04 လက်စွဲစာအုပ်ထုတ်ဝေ။
ဘီလ်တောင်းခံချက်များဟာ UB-04 အဘယ်သူသည်ကိုသုံးပြီးနိုင်သလား?
မဆိုအဖွဲ့အစည်းဆိုင်ရာဝန်ဆောင်မှုပေးငွေတောင်းခံရန်အဘို့အ UB-04 ကိုသုံးနိုင်သည် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာတောင်းဆိုမှုများ ။
- ရပ်ရွာစိတ်ကျန်းမာရေးစင်တာ
- ဘက်စုံပြင်ပလူနာပြန်လည်ထူထောင်ရေးစက်ရုံ
- critical access ကိုဆေးရုံ
- end-ဇာတ်စင်ကျောက်ကပ်ဆိုင်ရာရောဂါစက်ရုံ
- ဖက်ဒရယ်အရည်အချင်းပြည့်မီကျန်းမာရေးစင်တာ
- Histocompatibility ဓာတ်ခွဲခန်း
- မူလစာမျက်နှာကျန်းမာရေးအေဂျင်စီက
- နာတာရှည်ဆေးရုံ
- ဆေးရုံ
- အိန္ဒိယကနျြးမာရေးန်ဆောင်မှုများစက်ရုံ
- ကိုယ်တွင်းကလီစာတွေကိုဝယ်ယူရေးအဖှဲ့အစညျး
- ပြင်ပလူနာရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာကုထုံးန်ဆောင်မှုများ
- အလုပ်အကိုင်ကုထုံးန်ဆောင်မှုများ
- မိန့်ခွန်းရောဂါဗေဒန်ဆောင်မှုများ
- ဘာသာရေး nonmedical ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအဖွဲ့အစည်း
- ကျေးလက်ကျန်းမာရေးဆေးခန်း
- ကျွမ်းကျင်သောသူနာပြု စက်ရုံ
အဆိုပါ UB-04 ပြင်ဆင်နေများအတွက်သိကောင်းစရာများ
တိကျစွာနှင့်လုံးဝပုံစံဖြည့်စွက်ရန်, ဤပစ္စည်းများကိုစစ်ဆေး:
- လိုအပ်သောအရာကိုဒေတာကိုဆုံးဖြတ်ရန်အသီးအသီးအာမခံအခွန်ဆောင်သူနှင့်အတူစစ်ဆေးပါ။
- ဒေတာအားလုံးမှန်ကန်သောနယ်ပယ်များတွင်မှန်မှန်ကန်ကန်နှင့်တိကျစွာထဲသို့ဝင်ကြောင်းအာမခံပါသည်။
- အတွင်းလူနာနှင့်ပြင်ပလူနာန်ဆောင်မှုများအတွက်အများစုမှာညွှန်ကြားချက်အတူတူပါပဲ။ တိကျတဲ့အသေးစိတ် Uniform ငွေတောင်းခံလွှာလမ်းညွှန်ကိုကြည့်ပါ။
- ကအာမခံကဒ်ပေါ်အတိအကျအဖြစ်လူနာရဲ့နာမကိုအမှီအပါအဝင်အာမခံသတင်းအချက်အလက်ထည့်သွင်းပါ။
- သုံးပါ မှန်ကန်သောရောဂါ codes တွေကို (ICD-9 သို့မဟုတ် ICD-10 လိုအပ်သည့်အခါ modifiers သုံးပြီး) နှင့်လုပ်ထုံးလုပ်နည်း codes တွေကို (CPT / HCPCS) ။
- ဝန်ဆောင်မှုစက်ရုံတည်နေရာကိုလယ်များအတွက်ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာလိပ်စာသာအသုံးပြုပါ။
- ညွှန်ပြဘယ်မှာ NPI သတင်းအချက်အလက်ထည့်သွင်းရန်မေ့လျော့မနေပါနဲ့။
အသေးစိတ်ညွှန်ကြားချက် www.cms.gov မှာသို့မဟုတ် www.nubc.org တွေ့နိုင်ပါသည်
အဆိုပါ UB-04 ၏လယ်ကွက်
တစ်ဦး UB-04 ရက်နေ့တွင် 81 လယ်ကွင်းသို့မဟုတ်လိုင်းများရှိပါတယ်ပုံစံ LOCATION သို့မဟုတ် "FL" အဖြစ်ရည်ညွှန်း။ တစ်ခုချင်းစီကိုပုံစံ Locator ထူးခြားတဲ့ရည်ရွယ်ချက်ရှိပါတယ်။
- Form ကို Locator 1 ငွေတောင်းခံလွှာပေးသူအမည်, လမ်းလိပ်စာ, မြို့, ပြည်နယ်ဇစ်, တယ်လီဖုန်း, ဖက်စ်နှင့်တိုင်းပြည်ကုဒ်
- Form ကို Locator 2 ငွေတောင်းခံလွှာပံ့ပိုးပေးမယ့်လစာမှအမည်, လိပ်စာ, မြို့, ပြည်နယ်ဇစ်နှင့် ID ကိုကလယ်ကွင်း 1 မှကွဲပြားခြားနားသည်ဆိုပါက
- သင့်ရဲ့စက်ရုံများအတွက် Form ကို Locator 3 လူနာထိန်းချုပ်မှုနံပါတ်နှင့်ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစံချိန်အရေအတွက်ကို
- ဥပဒေကြမ်း၏ Form ကို Locator 4 အမျိုးအစား (တောဘ) ဤအမျိုးသား Uniform ငွေတောင်းခံလွှာကော်မတီလမ်းညွှန်ချက်များနှင့်အညီ, သုညနှင့်အတူစတင်လေးဂဏန်းကုဒ်ဖြစ်ပါတယ်။
- သင့်ရဲ့စက်ရုံများအတွက် Form ကို Locator 5 ဖက်ဒရယ်အခွန်အရေအတွက်ကို
- MMDDYY format နဲ့အရေးဆိုမှုအပေါ်ဖုံးလွှမ်းမှုကိုဆောင်ရွက်ရာဘို့ရက်စွဲများမှတဆင့်ဖောင် Locator 6 ထုတ်ပြန်ချက်။
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 7 မ
- နောက်ဆုံး, ပထမဦးစွာ MI format နဲ့ Form ကို Locator 8 လူနာအမည်ဖြင့်
- Form ကို Locator 9 လူနာလမ်းပေါ်လိပ်စာ, မြို့, ပြည်နယ်ဇစ်နှင့်တိုင်းပြည်ကုဒ်
- MMDDCCYY format နဲ့ Form ကို Locator 10 လူနာမွေးနေ့
- Form ကို Locator 11 လူနာလိင် - M က, F ကို, ဒါမှမဟုတ်ဦး
- MMDDCCYY format နဲ့ Form ကို Locator 12 င်ခွင့်နေ့စွဲ
- 11 နာရီ 23 မှသန်းခေါင်များအတွက် 00 ကနေနှစ်ဂဏန်း code ကို အသုံးပြု. Form ကို Locator 13 င်ခွင့်နာရီ
- ခရီးစဉ်၏ Form ကို Locator 14 အမျိုးအစား: သတင်းအချက်အလက်ရရှိနိုင်မအရေးပေါ်အခြေအနေများအတွက် 1, အရေးပေါ်အဘို့ 2, ရွေးကောက်ပွဲအတွက် 3, မွေးကင်းစများအတွက် 4, စိတ်ဒဏ်ရာ 5, 9 ။
- မူရင်း Form ကို Locator 15 ပွိုင့် (ဝန်ခံချက်၏အရင်းအမြစ်)
- လိုင်း 13 အဖြစ်အတူတူ format နဲ့ Form ကို Locator 16 ရိနာစွဲနာရီ။
- အဆိုပါ NUBC ကို manual အနေဖြင့်နှစ်ဂဏန်း codes တွေကိုသုံးပြီး Form ကို Locator 17 ရိနာစွဲအခြေအနေ။
- အထိ 11 ကွိများအတွက် NUBC ကို manual အနေဖြင့်နှစ်ဂဏန်း codes တွေကိုသုံးပြီး Form ကို Locator 18-28 အခြေအနေ codes တွေကို။
- Form ကို Locator 29 မတော်တဆပြည်နယ် (ရှိလျှင်) Two-ဂဏန်းပြည်နယ်ကုဒ်
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 30 ရက်မ
- codes တွေကိုများအတွက် NUBC လက်စွဲသုံးပြီး Form ကို Locator 31-34 ဖြစ်ပျက်မှု codes တွေကိုနှင့်ရက်စွဲများ
- MMDDYY format နဲ့ Form ကို Locator 35-36 ဖြစ်ပျက်မှု span codes တွေကိုနှင့်ရက်စွဲများ
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 37 မ
- Form ကို Locator 38 တာဝန်ရှိပါတီအမည်နှင့်လိပ်စာ
- အဆိုပါ NUBC ကို manual အနေဖြင့်အထူးအခွအေနအဘို့အ Form ကို Locator 39-41 Value ကို codes တွေကိုနှင့်ပမာဏ
- အဆိုပါ NUBC ကို manual အနေဖြင့် Form ကို Locator 42 အခွန်ဝန်ကြီးဌာန codes တွေကို
- Form ကို Locator 43 အခွန်ဝန်ကြီးဌာနကုဒ်ဖော်ပြချက်, စုံစမ်းစစ်ဆေးမှု device ကိုကင်းလွတ်ခွင့် (IDE) နံပါတ်, သို့မဟုတ် Medicaid မူးယစ်ဆေးကိုပြန် ndc (အမျိုးသားရေးမူးယစ်ဆေးကုဒ်)
- Form ကို Locator 44 HCPCS (System ကို Coding ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအဖြစ်များသည့်လုပ်ထုံးလုပ်နည်း), နေရာထိုင်ခင်းနှုန်းထားများ, HIPPS (ကျန်းမာရေးအာမခံအလားအလာငွေပေးချေမှုစနစ်က) နှုန်းသည် codes တွေကို
- Form ကို Locator 45 ဝန်ဆောင်မှုရက်စွဲများ
- Form ကို Locator 46 Service ကိုယူနစ်
- Form ကို Locator 47 စုစုပေါင်းစွဲချက်
- Form ကို Locator 48 က Non-ဖုံးလွှမ်းစွဲချက်
- Form ကို Locator 49 Page_of_ နှင့်ဖန်ဆင်းခြင်းနေ့စွဲ
- Form ကို Locator 50 အခွန်ဆောင်သူသတ်မှတ်ခြင်း (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 51 ကနျြးမာရေးအစီအစဉ် ID ကို (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- သတင်းအချက်အလက် Form ကို Locator 52 သတင်းထုတ်ပြန်ချက် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- အကျိုးခံစားခွင့်များ Form ကို Locator 53 တာဝန် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 54 မတိုင်မီကငွေပေးချေမှု (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- တတိယအဆင့် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တို့ကြောင့် Form ကို Locator 55 ခန့်မှန်းငွေပမာဏ
- Form ကို Locator 56 ငွေတောင်းခံလွှာ provider ကအမျိုးသားရေးပံ့ပိုးပေးအမှတ်အသား (NPI)
- Form ကို Locator 57 အခြားပံ့ပိုးပေး ID ကို (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 58 ရဲ့အာမခံလုပ်ငန်းများ၏အမည်ဖြင့် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 59 လူနာရဲ့ဆက်ဆံရေးဟာ (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 60 ရဲ့အာမခံလုပ်ငန်းများ၏ထူးခြားတဲ့ ID ကို (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 61 အာမခံအုပ်စုနာမည် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 62 အာမခံအုပ်စုသည်အရေအတွက်က (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 63 ကုသမှုခွင့်ပြုချက်ကုဒ် (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- ထို့အပြင်ပြည်တွင်းထိန်းချုပ်မှုအရေအတွက်က (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တတိယအဆင့်အဖြစ်ရည်ညွှန်း Form ကို Locator 64 စာရွက်စာတမ်းထိန်းချုပ်မှုအရေအတွက်ကို
- Form ကို Locator 65 ရဲ့အာမခံလုပ်ငန်းများ၏အလုပ်ရှင်အမည်အား (က) မူလတန်း, (ခ) က Secondary နှင့် (ဂ) တက္ကသိုလ်
- Form ကို Locator 66 Diagnosis codes တွေကို (ICD)
- Form ကို Locator 67 နိယာမရောဂါကုဒ်အခြားရောဂါနှင့်ဝန်ခံချက်အပေါ်ပစ္စုပ္ပန် (POA) အညွှန်းကိန်း
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 68 မ
- ရောဂါ codes တွေကိုဝန်ခံ Form ကို Locator 69
- အလည်အပတ် codes တွေကိုအဘို့အ Form ကို Locator 70 လူနာအကြောင်းပြချက်
- Form ကို Locator 71 အလားအလာငွေပေးချေမှုစနစ် (PPS) ကုဒ်
- ဒဏ်ရာကုဒ်နှင့် POA ညွှန်ပြချက်၏ Form ကို Locator 72 ပြင်ပအကြောင်းမရှိ
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 73 မ
- Form ကို Locator 74 အခြားလုပ်ထုံးလုပ်နည်းကုဒ်နှင့်ရက်စွဲ
- အသုံးပြုမှုအတွက် Form ကို Locator 75 မ
- ပံ့ပိုးပေး NPI, ID ကို, ခြေစစ်ပွဲနှင့်နောက်ဆုံးနှင့်ပထမဦးဆုံးနာမကိုအမှီတက်ရောက် Form ကို Locator 76
- Form ကို Locator 77 Operating သမား NPI, ID ကို, ခြေစစ်ပွဲနှင့်နောက်ဆုံးနှင့်ပထမအမည်ကို
- Form ကို Locator 78 အခြားပံ့ပိုးပေး NPI, ID ကို, ခြေစစ်ပွဲနှင့်နောက်ဆုံးနှင့်ပထမအမည်ကို
- Form ကို Locator 79 အခြားပံ့ပိုးပေး NPI, ID ကို, ခြေစစ်ပွဲနှင့်နောက်ဆုံးနှင့်ပထမအမည်ကို
- Form ကို Locator 80 မှတ်ချက်
- Form ကို Locator 81 taxonomy code နဲ့ခြေစစ်ပွဲ