အီလက်ထရောနစ်ကျန်းမာရေးစံချိန်များအတွက် SOAP Format ကို

အဆိုပါ အီလက်ထရောနစ်ကျန်းမာရေးစံချိန် (EHR) ကနျြးမာရေးစောင့်ရှောက်မှုပေးသူကိုထိရောက်စွာလူနာမှတ်တမ်းများ၏စာရွက်စာတမ်းများ, သိမ်းဆည်းခြင်း, အသုံးပြုခြင်းနှင့်ခွဲဝေမှုမှတဆင့်လူနာစောင့်ရှောက်ရေးစီမံခန့်ခွဲရန်နိုင်ပါတယ်။ ယင်းအီလက်ထရောနစ်ကျန်းမာရေးစံချိန်များမြင့်တက်ခြင်းမပြုမီ, Clinician စာရွက်စာတမ်းများတစ်ခုတိကျလမ်းအတိုင်း SOAP ပုံစံကိုအသုံးပြုခဲ့သည်။

1 -

အဆိုပါအီလက်ထရွန်းနစ်ကနျြးမာရေးမှတ်တမ်း

တစ်ဦးကဆေးဘက်ဆိုင်ရာစံချိန်တစ်လူနာရဲ့ဆေးဘက်ဆိုင်ရာသမိုင်းနှင့်စောင့်ရှောက်မှု၏တစ်ဦးစနစ်တကျမှတ်တမ်းတင်သည်။ ဒါဟာပုံမှန်အားဖြင့်လူနာရဲ့ပါရှိသည် protected ကျန်းမာရေးသတင်းအချက်အလက် ဖော်ထုတ်ခြင်းသတင်းအချက်အလက်, ကျန်းမာရေးသမိုင်း, ဆေးစစ်တွေ့ရှိချက်များနှင့်ငွေတောင်းခံသတင်းအချက်အလက်ပါဝင်သော (PHI) ။ ပုံမှန်ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစံချိန်လည်းပါဝင်သည်:

• လူနာအသက်အပိုင်းအခြား
• ဘဏ္ဍာရေးသတင်းအချက်အလက်
• သဘောတူညီခကျြမြားနှငျ့ခွင့်ပြုချက်ပုံစံများ
• ကုသမှုသမိုင်း
• တိုးတက်မှုကိုမှတ်စု
• သမားတော်ကြီးရဲ့အမိန့်နဲ့ဆေးညွှန်း
• အကြံပေး
• Lab မှအစီရင်ခံစာများ
• ဒီယိုရောင်ခြည်ကုသမှုပညာအစီရင်ခံစာများ
• သူနာပြုမှတ်စု
• ဆေးဝါးစာရင်း
• သီးသန့်လုံခြုံရေးအလေ့အကျင့်များ HIPAA သတိပြုပါ

အဆိုပါ SOAP ပုံစံကိုအသုံးပြုသည်သောဆေးဘက်ဆိုင်ရာစံချိန်များ၏အစိတ်အပိုင်းတိုးတက်မှုမှတ်စုအပိုင်းဖြစ်ပါတယ်။ SOAP ဘာသာရပ်, ရည်ရွယ်ချက်, အကဲဖြတ်, Plan ကိုဆိုလိုတာပါ။ အဆိုပါ SOAP format နဲ့နေဆဲကြောင့်ရိုးရာဆေးဘက်ဆိုင်ရာမှတ်တမ်းများနှင့်အတူအသုံးပြုသည်နည်းတူယင်းအီလက်ထရောနစ်ကျန်းမာရေးစံချိန်နှင့်အတူသုံးနိုင်တယ်။

2 -

S ကဘာသာရပ်များအတွက် Is

S ကဘာသာရပ်များအတွက် Is

ပုဂ္ဂလဒိဋ္မှတ်စုသူသို့မဟုတ်သူမဟာသူတို့ရဲ့ကျန်းမာရေးဒါမှမဟုတ်ကုသမှုအစီအစဉ်ကိုပြည်နယ်ရှုမြင်ဘယ်လိုလူနာရဲ့စိတ်ကူးများနှင့်ခံစားချက်များကိုမှစပ်ဆိုင်သောအ။ ဤအချက်အလက်ကုသမှုအစီအစဉ်များသို့မဟုတ်လက်ရှိရောဂါနှင့် ပတ်သက်. မေးခွန်းများလူနာရဲ့တုံ့ပြန်မှုအပေါ်အခြေခံပြီးမှတ်တမ်းတင်နေသည်သငျ့သညျ။

ပုဂ္ဂလဒိဋ္သတင်းအချက်အလက်များလည်းပါဝင်သည်:

• အတိတ်ဆေးဘက်ဆိုင်ရာသမိုင်း
• ပစ္စုပ္ပန်နာမကျန်း၏သမိုင်း
• ရောဂါလက္ခဏာတွေ၏ပြန်လည်ဆန်းစစ်ခြင်း
• လူမှုသမိုင်း
• မိသားစုသမိုင်း

3 -

အိုရည်ရွယ်ချက်များအတွက် Is

အိုရည်ရွယ်ချက်များအတွက် Is

ရည်ရွယ်ချက်မှတ်စုလူနာရဲ့အရေးကြီးတဲ့လက္ခဏာ, ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာစာမေးပွဲ၌ရှိသမျှသောအစိတ်အပိုင်းများနှင့်ဓာတ်ခွဲခန်းများ, X-ray, နှင့်လူနာခရီးစဉ်အတွင်းဖျော်ဖြေသည်အခြားစမ်းသပ်မှု၏ရလဒ်များကိုမှစပ်ဆိုင်သောအ။

ရည်ရွယ်ချက်သတင်းအချက်အလက်များလည်းပါဝင်သည်:

• အပူချိန်, သွေးဖိအား, သွေးခုန်နှုန်းနှင့်အသက်ရှူ
• အထွေထွေအသွင်အပြင်
• ပြည်တွင်းရေးကိုယ်တွင်းအင်္ဂါ, Extreme, နှင့် musculoskeletal အခြေအနေများ
• အာရုံကြောနှင့်စိတ်ရောဂါအခြေအနေများ
• အထူးအပေါ်အခြေခံပြီးအခြားအချက်အလက်

4 -

တစ်ဦးကအကဲဖြတ်ဘို့ Is

တစ်ဦးကအကဲဖြတ်ဘို့ Is

အကဲဖြတ်မှတ်စုလူနာရဲ့ကျန်းမာရေးအခြေအနေ, လူနေမှုပုံစံစတဲ့, ဒါမှမဟုတ်ရောဂါအတွက်ရလဒ်များကြောင့်အတူတကွပုဂ္ဂလဒိဋ္နှင့်ရည်ရွယ်ချက်သတင်းအချက်အလက်ခိုင်မာအောင်။ အဆိုပါအကဲဖြတ်သည့်ဆရာရဲ့ရှုထောင့်ကနေနောက်ဆုံးခရီးစဉ်ကိုကတည်းကလူနာရဲ့တိုးတက်မှုခြုံငုံသုံးသပ်ပါဝင်သည်။

အကဲဖြတ်သတင်းအချက်အလက်များလည်းပါဝင်သည်:

• အဓိကရောဂါလက္ခဏာတွေနဲ့ရောဂါ
• လူနာရဲ့တိုးတက်မှုကို
• differential ရောဂါ
• တင်ပြလူနာနှင့်အခွအေနအေ၏အခြေခံဖော်ပြချက်

5 -

P ကိုအစီအစဉ်အဘို့အ Is

P ကိုအစီအစဉ်အဘို့အ Is

Plan ကိုမှတ်စုအဆိုပါအကဲဖြတ်မှတ်စု၏ရလဒ်အဖြစ်လုပ်ဆောင်ချက်၏သင်တန်းမှစပ်ဆိုင်သောအ။ အဆိုပါအစီအစဉ်ကိုမှတ်စုအဆိုပါဆရာဝန်လူနာဆက်ဆံပါသို့မဟုတ်၎င်းတို့၏စိုးရိမ်မှုများကိုဖြေရှင်းရန်အလို့ငှာလုပ်ဖို့လူနာပြုပါသို့မဟုတ်တို့ကိုသွန်သင်ဖို့စီစဉ်ထားသမျှပါဝင်သည်။ ဤသည်ကိုလူနာမှပေးအပ်န်ဆောင်မှုအမျိုးမျိုးများအတွက်သမားရဲ့အမိန့်၏စာရွက်စာတမ်းများပါဝင်မည်ဖြစ်သည်။

Plan ကိုသတင်းအချက်အလက်လည်းပါဝင်သည်:

• Lab ကစမ်းသပ်
• ဒီယိုရောင်ခြည်ကုသမှုပညာန်ဆောင်မှုများ
• လုပျထုံးလုပျနညျး
• ရည်ညွန်းသတင်းအချက်အလက်များ
• ဆေးညွှန်းသို့မဟုတ် OTC ဆေးဝါး
• လူနာပညာရေး
• အခြားအစမ်းသပ်ခြင်း

6 -

ဆေးဘက်ဆိုင်ရာအမှားအောင်ကာကွယ်နိုင် SOAP အသုံးပြုခြင်း

ဆေးဘက်ဆိုင်ရာအမှားများကိုဆေးရုံးအတွင်းဖြစ်ပေါ်ရခြင်းမှာအကြောင်းများစွာရှိပါသည်။ အများစုကအလေ့အကျင့်တစ်ခုစနစ်တစ်ခုရှိသည်သို့မဟုတ်ဖြစ်ပေါ်နေပေမယ့်ညံ့ဖျင်းခြင်းမှအမှားများကိုတားဆီးဘို့စနစ်တစ်ခုရှိထားသင့် ဆက်သွယ်ရေး စနစ်တစ်ခုအရပ်၌ရှိသည့်အခါဆေးဘက်ဆိုင်ရာအမှားများကိုဖြစ်ပေါ်စေသည်အရေအတွက်ကို 1 အကြောင်းပြချက်ဖြစ်ပါတယ်။ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးဝန်ထမ်းများ, သူနာပြုများနှင့်ဆေးသမားလူနာဖြစ်ရပ်များဆကျသှယျဖို့အကောင်းဆုံးနည်းလမ်းဖြစ်ပါတယ်ပေးသောစာရွက်စာတမ်းများ၏အရေးပါမှုကိုနားလည်သဘောပေါက်ဖို့လိုအပ်ပါတယ်။

မှတ်တမ်းတင်ခြင်းလက္ခဏာတွေ, ရောဂါ, စောင့်ရှောက်မှု, ကုသမှု, ဆေးဝါးလည်းပါဝင်သည်သာမကဒါပေမယ့်လည်းကျန်းမာရေးနှင့်ဘေးကင်းလုံခြုံရေးသတင်းအချက်အလက်မှပြဿနာများနှင့်အန္တရာယ်များကိုအားလုံးဆေးဘက်ဆိုင်ရာအမှားများကိုတားဆီးအတွက်ထိရောက်သောနိုင်ပါတယ်။ အဖြစ်ကောင်းစွာကြိုတင်အမှားတွေနှင့်ပင်လူနာရဲ့စိုးရိမ်ပူပန်မှုများမှတ်တမ်းတင်ရန်သတိရပါ။ အားလုံးကတော့အမှားများကိုရှောင်ပေမယ့်တစ်ဦးဆိုးရွားသောဆေးဘက်ဆိုင်ရာဖြစ်ရပ်ဖြစ်ပေါ်မတိုင်မီသတင်းအချက်အလက်, တိကျစွာမှတ်တမ်းတင်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုကျွမ်းကျင်သူများခွဲခြားသတ်မှတ်နိုင်ဖြစ်ကြပြီးမှန်ကန်သောအမှားတွေသောအခါ။

မပြည့်စုံသို့မဟုတ်တိလူနာမှတ်တမ်းများနှင့်ဆက်သွယ်ရေးပျက်တာတွေကဆေးဘက်ရုံးနှင့်၎င်း၏လူနာတွေအတွက်လေးနက်အကျိုးဆက်များရှိနိုင်သည်။ သတင်းအချက်အလက်ဆက်သွယ်မဟုတ်တစ်ခုမှာအရေးပါသောအအပိုင်းအစဆိုးရလဒ်များကိုရှိနိုင်ပါသည်။ တချို့တွေလည်းရှိတတ်တယ်လွှဲမရှောင်သာဖြစ်ကြပေမဲ့လည်း ထိရောက်သောဆက်သွယ်ရေး လူနာတွေအတွက်ပိုကောင်းတဲ့ရလာဒ်များနှင့်ဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံး၏အလုံးစုံအောင်မြင်မှုဖြစ်ပေါ်နိုင်ပါတယ်။