ကနျြးမာရေးအာမခံစီမံကိန်းများကို၏အခြေခံ

အဘယ်အရာကိုဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးဝန်ထမ်းကိုသိရန်လိုအပ်

ကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ်အခြေခံနားလည်ခြင်းဟာ enable ဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးဝန်ထမ်း ထိရောက်စွာမှ လူနာနှငျ့ဆကျသှယျ သူတို့ရဲ့ကျန်းမာရေးအာမခံအကြိုးခံစားခှငျ့မြားနှငျ့ ပတျသကျ. နှင့်အာမခံကုမ္ပဏီကိုယ်စားလှယ်များနှင့်လူနာအကောင့်အသေးစိတ်ကိုဆွေးနွေးပါ။

အာမခံအမျိုးအစားတခုချင်းစီ၏အခြေခံနားလည်မှုရှိခြင်းတောင်းဆိုမှုများဖြည့်စွက်ခြင်းနှင့်ငွေပေးချေမှုစုဆောင်းဘို့ပြဿနာများ minimize ပါလိမ့်မယ်။ ကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ်နှစ်ခုမှာအဓိကမျိုးရှိပါတယ်:

1. လျော်ကြေးအာမခံ
2. စီမံခန့်ခွဲပြုစုစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်များ

လျော်ကြေးအာမခံ

လျော်ကြေးအာမခံအစီအစဉ်များကိုအဆိုပါအခကြေးငွေ-for-service ကိုမော်ဒယ်ပေါ်အခြေခံပြီးဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးမှငွေပေးချေစေ။ တစ်ဦးအခကြေးငွေ-for-ဝန်ဆောင်မှုမှာဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးဝန်ဆောင်မှုပြန်ဆို၏အသီးအသီးအမျိုးအစားသို့မဟုတ်ယူနစ်များအတွက်အစုငွေပမာဏကိုပေးဆောင်ဖြစ်ပါတယ်။ ရုံးခန်းအလည်အပတ်ခရီး, ဓာတ်ခွဲခန်းစမ်းသပ်မှုများ, X-ray, သို့မဟုတ်အခြားဝန်ဆောင်မှုတစ်ဦးချင်းစီအတွက်အခကြေးငွေအချိန်ဇယားအရသိရသည်ပေးဆောင်နေကြပါတယ်။ ဤငွေပေးချေမှုနည်းလမ်းကိုစောင့်ရှောက်မှု၏အသီးအသီးဇာတ်လမ်းတွဲများအတွက်အများဆုံးငွေကြေးပြန်လည်လက်ခံရရှိရန်ဆေးရုံးခွင့်ပြုပါတယ်။

အိတ်ကပ်ထဲကန်ဆောင်မှုများအတွက်လျော်ကြေးအစီအစဉ်လစာရှိသည်နှင့်၎င်းတို့၏အာမခံအစီအစဉ်ကိုပံ့ပိုးပေးသူထံမှဖုံးလွှမ်းန်ဆောင်မှုများအတွက်ငွေကြေးပြန်လည်ရှာသောလူနာ။ အဆိုပါဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးသာလိုအပ်ကြောင်းန်ဆောင်မှုများအတွက်ပါဝင်ပတ်သက်ဖြစ်လာ ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက် ။

ထို့အပြင်ခုနှစ်, လျော်ကြေးစီစဉ်ထား:

• အဖွဲ့ဝင်များသမားတစ်ကွန်ယက်ပိုင်ကြဘူး
• အထူးကုလည်ပတ်မှုအတွက်လိုအပ်သောအဘယ်သူမျှမရည်ညွှန်း
• ငွေပေးချေမှုကိုဖုံးလွှမ်းန်ဆောင်မှုများအတွက်ပုံမှန်အတိုင်း, ဓလေ့ထုံးတမ်းများနှင့်ကျိုးကြောင်းဆီလျော် (UCR) တာဝန်ခံအပေါ်အခြေခံပြီးလုပ်နေကြသည်။

စီမံခန့်ခွဲပြုစုစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်များ

စောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်များကိုစီမံခန့်ခွဲရန် ဆေးသမား, အထူးကုများနှင့်ဆေးရုံများ၏ကွန်ယက်နှင့်အတူစောင့်ရှောက်မှုညှိနှိုင်းခြင်းနှင့်စီစဉ်နေဖြင့်ယင်း၏အဖွဲ့ဝင်များအတွက်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှု၏ကုန်ကျစရိတ်များစီမံခန့်ခွဲရန်ရှာကြာလော့။ စီမံခန့်ခွဲစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်လေးမျိုးရှိပါတယ်:

1. ကနျြးမာရေးကို Maintenance အဖွဲ့အစည်းများ (HMOs)
2. ကြိုက်သောပေးသူအဖွဲ့အစည်းများ (PPOs)
3. သီးသန့်ပေးသူအဖွဲ့အစည်းများ (EPOs)
4. point-of-Service (POS) စီမံကိန်းများကို

စီမံခန့်ခွဲစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်များကိုဤ types များအကြားအဓိကကွဲပြားခြားနားချက်အောက်တွင်ဖော်ပြထားသောနေကြသည်။

1. ကနျြးမာရေးကို Maintenance အဖွဲ့အစည်းများ (HMOs)

အတူပါဆုံးမှထွက်ရပ်သောဝိသေသ HMO အစီအစဉ်များကို၎င်း၏ဖြစ်ပါတယ် Capital ငွေပေးချေမှုနည်းလမ်း။ လူနာငွေပေးချေမှု, ဒါမှမဟုတ်မြို့တော်ငွေပေးချေနှုန်း, လူနာတွေအတွက်ဆေးပညာဆိုင်ရာရုံးကလက်ခံရရှိလစဉ်ငွေပေးချေ fixed နေကြသည်။ ဤငွေပမာဏမသက်ဆိုင်လူနာရှိပါတယ်သို့မဟုတ်မြှုတ်ကုန်ကျစရိတ်၏ကုန်ကျစရိတ်နှင့်သူတို့မှာအားလုံးစောင့်ရှောက်မှုမခံမယူကြဘူးလျှင်ပင်မည်မျှလည်ပတ်မှု၏တူညီသောရှိနေမည်။ တစ်ဦး HMO ၏အခြားဝိသေသလက္ခဏာများနေသောခေါင်းစဉ်:

• အရေးပေါ်အခြေအနေအတွက် မှလွဲ. In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးဖို့ကန့်သတ်
• ရည်ညွှန်းအထူးကုကြည့်ဖို့လိုအပ်သည်
• မတိုင်မီကခွင့်ပြုချက်အချို့န်ဆောင်မှုများအတွက်လိုအပ်
• အသင်းဝင်များအဘယ်သူမျှမနှုတ်ယူပြီးသားများနှင့်အနည်းငယ်မျှသာ copays ရှိ

2. ကြိုက်သောပေးသူအဖွဲ့အစည်းများ (PPOs)

PPOs နည်းလမ်းများစွာအတွက်လျော်ကြေးအစီအစဉ်များဆင်တူသည်။ နှစ်ဦးစလုံး PPOs နှင့်လျော်ကြေးအစီအစဉ်အခကြေးငွေ-for-service ကိုနည်းလမ်းအားဖြင့်ပေးဆောင်ရသည်။ တစ်ဦးအခကြေးငွေ-for-ဝန်ဆောင်မှုမှာဆေးဘက်ဆိုင်ရာရုံးဝန်ဆောင်မှုပြန်ဆို၏အသီးအသီးအမျိုးအစားသို့မဟုတ်ယူနစ်များအတွက်အစုငွေပမာဏကိုပေးဆောင်ဖြစ်ပါတယ်။ ရုံးခန်းအလည်အပတ်ခရီး, ဓာတ်ခွဲခန်းစမ်းသပ်မှုများ, X-ray, သို့မဟုတ်အခြားဝန်ဆောင်မှုတစ်ဦးချင်းစီအတွက်အခကြေးငွေအချိန်ဇယားအရသိရသည်ပေးဆောင်နေကြပါတယ်။ ဤငွေပေးချေမှုနည်းလမ်းကိုစောင့်ရှောက်မှု၏အသီးအသီးဇာတ်လမ်းတွဲများအတွက်အများဆုံးငွေကြေးပြန်လည်လက်ခံရရှိရန်ဆေးရုံးခွင့်ပြုပါတယ်။ တစ်ဦး PPO ၏အခြားဝိသေသလက္ခဏာများနေသောခေါင်းစဉ်:

• In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးရာတွင်အသုံးပြုသည့်အခါ In- နှင့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးခွင့်ပြုခဲ့လူနာလျော့နည်းပေးဆောင်
• အဘယ်သူမျှမရည်ညွှန်းအထူးကုကြည့်ဖို့လိုအပ်သည်
• မတိုင်မီကခွင့်ပြုချက်အချို့န်ဆောင်မှုများအတွက်လိုအပ်
• အဖွဲ့ဝင်များထုတ်ယူ, copays နှင့် coinsurance တာဝန်ရှိသည်ဖြစ်နိုင်သည်

3. သီးသန့်ပေးသူအဖွဲ့အစည်းများ (EPOs)

EPOs ဆင်တူပေမယ့် PPOs ထက်ပိုမိုတင်းကျပ်ဖြစ်ကြသည်။

• အရေးပေါ်အခြေအနေအတွက် မှလွဲ. In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးဖို့ကန့်သတ်
• အဘယ်သူမျှမရည်ညွှန်းအထူးကုကြည့်ဖို့လိုအပ်သည်
• မတိုင်မီကခွင့်ပြုချက်အချို့န်ဆောင်မှုများအတွက်လိုအပ်
• အဖွဲ့ဝင်များထုတ်ယူ, copays နှင့် coinsurance တာဝန်ရှိသည်ဖြစ်နိုင်သည်

4. Point-of-Service (POS) စီမံကိန်းများကို

POS အစီအစဉ်များ PPO အစီအစဉ်များနှင့် HMO အစီအစဉ်များအကြားတစ်ဦးလက်ဝါးကပ်တိုင်ဖြစ်ကြသည်။ POS အစီအစဉ်များသို့သော်သူတို့ထဲကအချို့ကိုကန့်သတ်လျှော့ချသို့မဟုတ်အသုံးမပြုနိုင်သည့်စေခြင်းငှါ, Out-of-ကွန်ရက်ဝန်ဆောင်မှုများကိုဆက်ကပ်။

• In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးရာတွင်အသုံးပြုသည့်အခါ In- နှင့် Out-of-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးခွင့်ပြုခဲ့လူနာလျော့နည်းပေးဆောင်
• ရည်ညွှန်းအထူးကုကြည့်ဖို့လိုအပ်သည်
• မတိုင်မီကခွင့်ပြုချက်အချို့န်ဆောင်မှုများအတွက်လိုအပ်
• အဖွဲ့ဝင်များထုတ်ယူ, copays နှင့် coinsurance တာဝန်ရှိသည်ဖြစ်နိုင်သည်