အာမခံမယ့်ကုန်ကျစရိတ်ကိုချွေတာအတိုင်းအတာအဖြစ်တပ်ဆင်ပေးသောကွန်ရက်များမိတ်ဆက်ပါပြီ
ကျွန်တော်တို့အများစုဟာပုဂ္ဂလိကကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ်ကိုပံ့ပိုးပေးကွန်ရက်များရှိသည်သောစိတ်ကူးမှအသုံးပြုကြသည်။ အာမခံသယ်ဆောင်ပေးကွန်ယက်ကိုဖန်တီးရန်တိကျသောဆရာဝန်များနှင့်ဆေးရုံများနှင့်အတူကန်ထရိုက်ညှိနှိုင်းရန်, နှင့်မူဝါဒ-ကိုင်ဆောင်သူယေဘုယျအားဖြင့် In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးရာမှစောင့်ရှောက်မှုခံယူရပါမည် (Medicaid နှင့် Medicare နဲ့တူအများပြည်သူအစီအစဉ်များကိုလည်းပံ့ပိုးပေးပါဝင်ကြပြီအများဆုံးပံ့ပိုးပေး Medicare နှင့်အတူပါဝင်ဆောင်ရွက်မဟုတ်, အဖြစ်ပေမယ့် များစွာသော) ဆရာဝန်အများစု Medicaid ကိုယူပြု Medicaid ကိုလက်ခံပါ။
PPOs ယေဘုယျအားဖြင့်လူနာကွန်ရက်ပြင်ပရှိပေးသူကိုမြင်ရဖို့ခွင့်ပြုပေမယ့် Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံး In-network ကိုစောင့်ရှောက်မှုအဘို့သတ်မှတ်ကန့်သတ်ခြင်းထက်ပိုမိုမြင့်မားစေနိုင်ပါတယ်။ သငျသညျကွန်ယက်ပြင်ပမှာသွားလျှင်ကြောင့်လည်း, ဆိုလိုသည်မှာ (Out-of-network ကိုစောင့်ရှောက်မှုများအတွက်န့်အသတ် Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံးရှိသည်ဖို့ PPOs ပိုမိုဘုံဖြစ်လာမယ့်ပေမယ့် PPOs ပုံမှန်အားဖြင့်, ကွန်ယက်အပြင်ဘက်ကိုလက်ခံရရှိစောင့်ရှောက်မှုများအတွက် Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံးနှစ်ဆ ) သင်ကုန်ကျစရိတ်၏သင့်ဘို့ပေးဆပ်ရန်ရှိသည်မည်မျှမထုပ်ရှိပေမည်။
HMOs နှင့် EPOs ယေဘုယျအားဖြင့် In-ကွန်ယက်ကိုပံ့ပိုးပေးသုံးစွဲဖို့လူနာလိုအပ်ကအရေးပေါ်င်မဟုတ်လျှင်မှာအားလုံး Out-of-network ကိုစောင့်ရှောက်မှုကိုဖုံးလွှမ်းကြပါဘူး။
tier ကွန်ယက်
Horizon အပြာရောင်လက်ဝါးကပ်တိုင်အပြာရောင် Shield ကိုနယူးဂျာစီပြည်နယ်အတွင်းရှိ tier ကွန်ယက်ကို Omnia အစီအစဉ်များကိုထုတ်လှိမ့်သည့်အခါတပ်ဆင်ပေးသောကွန်ရက်များ 2015 ၏ကျဆုံးခြင်းအတွက်အမျိုးသားရေးအာရုံစိုက်မှု။ အီလီနွိုက်စမှာတော့လင်ကွန်းကနျြးမာရေး၏မြေ (တစ်ဦး ACA ဖန်တီး CO-OP) ကိုလည်း tier ကွန်ရက်များကိုအသုံးပြုသည်, သူတို့သည်များစွာသောအခြားဒေသများအတွက်တစ်ဦးချင်းစီနှင့်အုပ်စုသည်စျေးကွက်များတွင်ရရှိနိုင်ပါလိမ့်မယ်။
အမှန်ကတော့, ထိထိရောက်ရောက်တာသေးငယ်ကွန်ယက်အများဆုံးအဖွဲ့ဝင်များကန့်သတ်အနေဖြင့်တပ်ဆင်ပေးသောကွန်ယက်များ, ကျန်းမာရေးအာမခံသယ်ဆောင်အတော်လေးကြီးမားသူတို့၏ခြုံငုံကွန်ယက်ကိုစောင့်ရှောက်ရန်ခွင့်ပြု - ပေမယ့်ရွေးချယ်မှုအဖွဲ့ဝင်မှတက်သည်။
A ဆင့် network တစ်ခုနှင့်အတူအဖွဲ့ဝင် Out-of-အိတ်ကပ်အောက်ပိုင်းပေးဆောင်သူတို့ထိပ်ကွန်ယက်ကိုဆင့်အတွက် provider ကမြင်သောအခါကုန်ကျသည်။
သူတို့ကအောက်ပိုင်းကွန်ယက်ကိုဆင့်အတွက်ပံ့ပိုးပေးကြည့်ဖို့အခမဲ့နေ, ဒါပေမဲ့သူတို့ကျင့်ကိုကျင့်လျှင်သူတို့ Out-of-အိတ်ကပ်ကုန်ကျစရိတ်ပိုမိုပေးဆောင်ပါလိမ့်မယ်။
လူနာကွန်ယက်ထဲမှာဘဲထိပ်ဆင့်၌ရှိသောသူလည်းတစ်ဦးပံ့ပိုးပေးကြည့်ဖို့ရှေးခယျြပါလျှင် Out-of-အိတ်ကပ်ကုန်ကျစရိတ်အပေါ် ACA ရဲ့ကန့်သတ်နေဆဲသက်ဆိုင်ပါသည်။ 2017 သည် ဖြစ်. , နေသမျှကာလပတ်လုံးပံ့ပိုးပေးမည့်အစီအစဉ်ရဲ့ကွန်ယက်သည်အတိုင်း, တနှစ်တွင်ကာလအတွင်းမရှိမဖြစ်လိုအပ်သောကျန်းမာရေးအကျိုးကျေးဇူးများများအတွက်လူနာရဲ့ကုန်ကျစရိတ်, 2016 ဘို့ (ထိုတစ်ခုတည်းတစ်ဦးချင်းစီအဘို့ $ 6.850 နှင့်မိသားစုများအတွက် $ 13.700 သည့် ACA နေဖြင့်သတ်မှတ်ကန့်သတ်ထက်မပိုပါလိမ့်မယ် ဒါဟာ တစ်ခုတည်းသောလူတစ်ဦးများအတွက် $ ထားသော 7,150 နှင့်မိသားစုများအတွက် $ 14.300 အထိတိုးမြှင် ) ။
ထိုအခါအစီအစဉ်ကိုပံ့ပိုးပေး၏ကွန်ယက်ရဲ့ထိပ်တန်းဆင့်မှရရှိသောန်ဆောင်မှုများအတွက်တူညီ Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံးစည်းကြပ် (ဤနေရာတွင်နယူးဂျာစီပြည်နယ်အတွင်းရှိ Horizon အပြာရောင်လက်ဝါးကပ်တိုင်အပြာရောင် Shield ကိုကနေဥပမာတစ်ခုဖွင့်နိုင်သည် - မခွဲခြားဘဲလူနာဆင့်တစ်ဦးသို့မဟုတ်ဆင့်နှစ်ခု provider တွေကိုအသုံးပြုနိုင်ပါတယ်ရှိမရှိ၏, ထို နှစ်စဉ် Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံး) တုန်းပဲအတူတူပင်ဖြစ်ပါသည်။
သို့သော်ထိပ်တန်းဆင့်ပံ့ပိုးပေးရှေးခယျြသူလူနာ Out-of-အိတ်ကပ်ထဲမှာလျော့နည်းပေးဆောင်ပါလိမ့်မယ်တစ်ခုချင်းစီကိုအချိန်စောင့်ရှောက်မှု (ဥပမာ, အစား $ 30 ဆရာဝန်တစ်ဦးကိုတွေ့မြင်ရန် $ 15 copay, ဒါမှမဟုတ်အစားမှရှိခြင်း၏ဆရာဝန်တစ်ဦးကိုတွေ့မြင်ရန် copay လက်ခံရရှိကုန်ကျ အဆိုပါနှုတ်ယူပြီးသားများနှင့် coinsurance, ဒါမှမဟုတ်အစားနှုတ်ယူပြီးသားတစ်ဦး $ 2,500) ၏အဘယ်သူမျှမနှုတ်ယူပြီးပေးဆောင်။ ယခုနှစ်အတွင်းအစီအစဉ်ရဲ့ Out-of-အိတ်ကပ်အများဆုံးတွေ့ဆုံတက်အဆုံးသတ်မလူနာအဘို့, ကွန်ယက်ရဲ့ထိပ်ဆင့်အတွက်ဆရာဝန်များနှင့်ဆေးရုံများကိုအသုံးပြုရန်သိသိသာသာမက်လုံးပေးရှိပါတယ်။
တပ်ဆင်ပေးသောကွန်ယက်နယူးမဟုတ် Are
တပ်ဆင်ပေးသောကွန်ရက်များအသစ်များကိုမဟုတ် - သူတို့ ACA predate နှင့်ရှည်လျားသောကျန်းမာရေးအစီအစဉ်များကိုမြင့်တက်ကုန်ကျစရိတ်တိုက်ဖျက်ဖို့အသုံးပြုတဲ့မဟာဗျူဟာများထဲကတစ်ခုပါပွီ။ နယူးဂျာစီပြည်နယ်အတွင်းရှိမိုးကုပ်စက်ဝိုင်း BCBS ရဲ့ Omnia အစီအစဉ်ကို A ဆင့်ကွန်ယက်ကိုအသုံးချမပြုခဲ့ကြောင်း 2015 ခုနှစ်နှင့်နှိုင်းယှဉ်မိုးကုပ်စက်ဝိုင်းအစီအစဉ်များထက် 15% လျော့နည်းစျေးကြီးသည်။ မရအံ့သြစရာကောင်းလောက်အောင်, တပ်ဆင်ပေးသောကှနျယကျအစီအစဉ်များအပေါ်အောက်ပရီမီယံစားသုံးသူနှင့်အလုပ်ရှင်များမှဆွဲဆောင်မှုရှိပါတယ်။
အဆုံးအဖြတ်အလွှာ
ကနျြးမာရေးအာမခံတစ်ဦးကိုသုံးနိုင်သည် မက်ထရစ်၏အမျိုးမျိုး ပေးသောဆင့်တက်အဆုံးသတ်ထားတဲ့ဆရာဝန်တွေနဲ့ဆေးရုံတွေကိုဆုံးဖြတ်ရန်။ ယေဘုယျအားဖြင့်အရည်အသွေးနှင့်ကုန်ကျစရိတ်ထိရောက်မှု ratings အသုံးပြုကြသည်, Top-ဆင့်ပံ့ပိုးပေးလည်းသူတို့နီးပါးဆက်ဆက်ထိပ်တန်းဆင့်ပံ့ပိုးပေးအဖြစ်ပိုမိုမြင့်မားလူနာအသံအတိုးအကျယ်ကိုလက်ခံရရှိပါလိမ့်မယ်ဆိုတဲ့အချက်ကိုအဘို့ကုန်သွယ်အတွက်, ကနျြးမာရေးအာမခံအနေဖြင့်အနိမ့်ငွေကြေးပြန်လည်နှုန်းထားများလကျခံဖို့သဘောတူပေမယ့်။
ဒါကြောင့်လေယာဉ်တင်သင်္ဘောဆရာဝန်များနှင့်ဆေးရုံများလောဘထိပ်တန်းဆင့်တက်အဆုံးသတ်မည်သည့်ဆုံးဖြတ်ရန်သုံးပါ metrics သောအရာကိုမသိရသေးင်သောအခါမူကားအငြင်းပွားဖွယ်ရာရှိစေနိုင်ပါတယ်။ နယူးဂျာစီပြည်နယ်များတွင်အမတ်များပါဝင်ဆည်းပူးကြနှင့်ဥပဒေပြုအတော်ကြာအပိုင်းပိုင်းပံ့ပိုးပေး A ဆင့်မှတာဝန်ပေးအပ်ကြသည်ကိုမည်သို့၏စည်းကမ်းချက်များ၌တပ်ဆင်ပေးသောကွန်ရက်များနှင့်ပွင့်လင်းဖြေရှင်းရန်မိတ်ဆက်ခဲ့ကြသည်။ ပြည်နယ်၏ဆေးရုံများ၏ထက်ဝက် Horizon BCBS ရဲ့ Omnia network design များကိုအောက်တွင်ဆင့်နှစ်ခု (ဆိုလိုသည်မှာ, non-နှစ်သက်သောဆင့်) တွင်တက်အဆုံးသတ်, သူတို့ကအကြောင်းနားလည်သဘောပေါက်မပျော်ပါပဲ။
ဥပဒေပြုအမတ်များနှင့်စားသုံးသူထောက်ခံသူများလည်း (လူနာအောက်ပိုင်း Out-of-အိတ်ကပ်ကုန်ကျစရိတ်၏အားသာချက်ယူနိုင်ရန်အတွက် A ဆင့်တစ်ဆေးရုံများကိုရွေးချယ်ပါလိမ့်မယ်ကတည်းက) Non-နှစ်သက်သောအလွှာအတွက်ဆေးရုံများသို့လျှော့ချလူနာအသံအတိုးအကျယ်၏ရလဒ်အဖြစ်ဘဏ္ဍာရေးဆုံးရှုံးမှုခံစားနေရပြီးတက်အဆုံးသတ်နိုင်စိုးရိမ်နေကြ နှင့်အကြောင်း, အလှည့်တွင်, သူတို့အားဆင့် 2 ဆေးရုံများအနီးနထေိုငျသူမြားစားသုံးသူကိုထိခိုက်နိုင်ကြောင်း - ဆိုတဲ့မေးခွန်းကိုအတွက်ဆေးရုံများပုံမှန်အားဖြင့်အနိမ့်ဝင်ငွေနှင့်မရှိသဖြင့်လူနာသိသိသာသာအသံအတိုးအကျယ်ကိုမြင်သော "ဘေးကင်းလုံခြုံရေးပိုက်ကွန်ကို" ဆေးရုံများများမှာအထူးသဖြင့်အခါ။